Allegato A
Modulo Domanda+ Scheda di autovalutazione

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
Istituto Istruzione Secondaria Superiore
Diamante csis023003@pec.istruzione.it

Il/La sottoscritto/a	
C.F.	
Nato/a	Prov.	Il	/	/	
Residente a	Prov.	CAP.	
Via/Piazza n.	
Partita I.V.A.	
E-Mail	E-mail certificata	
Telefono	Cellulare	
CHIEDE
di poter partecipare alla selezione per il conferimento dell’incarico di COMPONENTE DEL GRUPPO DI LAVORO nell’ambito del PIANO NAZIONALE DI RIPRESA E RESILIENZA MISSIONE 4: ISTRUZIONE E RICERCA-Componente 1 – Potenziamento dell’offerta dei servizi di istruzione: dagli asili nido alle Università-Investimento 2.1: Didattica digitale integrata e formazione alla transizione digitale del personale scolastico Formazione del personale scolastico per la transizione digitale (D.M. 66/2023) 
Codice avviso: M4C1I2.1-2023-1222 
Codice progetto: M4C1I2.1-2023-1222-P-42715  
Titolo progetto: Competenze digitali per il terzo millennio 
CUP H14D23003740006
A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso DPR per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni  mendaci
DICHIARA
☐	di aver preso visione dall’avviso per la selezione in oggetto
☐	di possedere i requisiti richiesti dall’avviso
☐	di essere cittadino/a italiano/a
☐	di essere cittadino/a di uno degli Stati dell’UE (specificare):  	
☐	di godere dei diritti civili e politici
☐	di non aver riportato condanne penali
☐	di non essere destinatario/a di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale di essere disponibile a svolgere, fin dall’assegnazione dell’incarico, senza riserva, i compiti e le funzioni previste dall’Avviso di selezione
☐	di non avere carichi penali pendenti
☐	di essere Docente con contratto a tempo indeterminato;
☐	di essere titolare all’I.I.S.S. di  Diamante-IPSSAR Praia (CS); 
Alla presente istanza si allegano:
1.	dichiarazione di insussistenza di cause di incompatibilità (Allegato B);
2.	curriculum vitae in formato europeo;
3.	copia di documento di identità in corso di validità.
N.B.: La domanda priva degli allegati e non firmati non verrà presa in considerazione 

SCHEDA DI AUTOVALUTAZIONE	Autovalutazione	Valutazione Commissione	
Titoli di studio
(*Si valuta un solo titolo)	Laurea vecchio ordinamento o laurea specialistica inerente al
profilo richiesto*	Punti 8			
	Laurea triennale inerente al profilo richiesto*	Punti 6			
	Diploma inerente   al   profilo richiesto*	Puti 4			
	Seconda laurea	Punti 4			
	Max 12 punti			
FORMAZIONE SPECIFICA	Master universitario di I e II livello/Corso perfezionamento post-laurea di durata biennale con esame finale inerenti al profilo richiesto
(Max 2 corsi)	
Punti 3			
	Corso di perfezionamento post-laurea di durata annuale con esame finale inerente al profilo richiesto
(max 4 corsi)	Punti 1			
	Corso di formazione in qualità di discente di almeno 20 ore inerente al profilo richiesto
(Max 4 corsi)	Punto 0,5			
	Max 12 punti			
ESPERIENZE PROFESSIONALI	Incarichi di tutor, esperto, coordinatore, valutatore ecc. svolti in progetti diversi da PON/POR/Area a rischio
(Max 3 esperienze)	
Punti 3			
	Incarichi di tutor, svolti nell’ambito di progetti PON
(Max 5 incarichi)	
Punti 5			
	Incarichi diversi dall’incarico richiesto, svolti nell’ambito di progetti PON
(Max 5 incarichi)	
Punti 4			
	Incarichi equivalent all’incarico richiesto svolti nell’ambito di progetti POR 
(Max 2 incarichi)	
Punti 4			
	Incarichi diversi dall’incarico richiesto svolti nell’ambito di progetti POR
(Max 2 incarichi)	
Punti 3			
	Incarichi equivalenti o diversi dall’incarico	richiesto, nell’ambito di progetti di “area a rischio”
(max 2 incarichi)	
Punti 1			
	Max 70 punti			
COMPETENZE INFORMATICHE	Certificazioni	informatiche: ECDL,	EIPASS,	altre certificazioni
(Max 3 titoli)	
Punti 2			
	Max 6 punti			
PUNTEGGIO TOTALE:	Max 100 punti			

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (Artt. 19 e 47 DPR 445/2000)
Il sottoscritto/a preventivamente ammonito/a circa la responsabilità penale cui, ai sensi dell’art. 76 del DPR445/2000
può andare incontro in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci
DICHIARA:
che le dichiarazioni contenute nell’allegato curriculum formativo e professionale sono veritiere

A fine della valutazione di merito, il/la sottoscritto/a presenta un Curriculum vitae in formato europeo numerato in ogni titolo, esperienza o formazione redatto su carta semplice datato e firmato in ogni foglio.

Data		FIRMA (per esteso e leggibile)
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Il/la sottoscritto/a, ai sensi della D.Lgs. 196/03, autorizza l’I.I.S.S. di Diamante al trattamento dei dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali della Pubblica Amministrazione.
Diamante,	/	/ 	

		FIRMA (per esteso e leggibile)
                                                                                                                                          _________________________________